难辨梭菌感染诊治十分困难

实为结核杆菌（clostridium difficile，CD）是西院获得连续性肾道酵母菌感染及药性物除此以外呕吐的首要微生物。在从前20年中都，其所加剧的实为结核杆菌酵母菌感染( clostridium difficile infection，CDI)在全世界的样病率及导致程度值得注意减小，并消除了非常大的后顾之忧。

鉴于此，许多医专修科专修工著者愈来愈多来顺利进行了大量的除此以外研究课题，成果相当大。本文就最初据统计CDI除此以外流行病专修、治疗步骤、疗例及最初同型抑药剂总体的困难重重顺利进行研究报告。

流行病专修

全世界CDI酵母菌感染现状及态势从1978年被推定是加剧伪膜连续性肾炎的主要病征后，CD早就成为最主要的医务人员除此以外酵母菌感染微生物之一。以外在新泽西州、纽西兰和发展中国家等发展中国家实为结核杆菌除此以外连续性呕吐( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的样病率和导致程度相当大减小，甚至再次出现暴样流行。

在新泽西州，CDI患病率在上个10年减小了l倍，2005年每1万个住院患者中都有79.6次CDI样作。未来会新泽西州的一项时点患病率表明住院患者中都有13%。的患者酵母菌感染(94.4%)或定植CD。颇高摧残连续性菌种NAPl/BI/027同型的再次出现是样病率如此下降的主要心理因素之一。该同型菌种兼具较颇高的氟喹诺酮类抑药剂能耐药性率，其在胃K-都中都消除的A神经毒素是其他CD菌种的16倍，B神经毒素是其他CD菌种的23倍，因而兼具较颇高的致病连续性。

其也被属实是2001-2003年纽西兰魁北克CDI激化中都82%病症酵母菌感染的微生物。在发展中国家，完全相同发展中国家及医院CDI的样病率有所完全相同，未来会有华盛顿邮报其平皆为4.1每万次住院日，且其流行菌种为非NAPl/BI/027同型菌种。

值得注意的是该同型颇高致病菌种所加剧CDI酵母菌感染的散样病症早就在澳大利亚、韩国、最初加坡、香港、日本及危地马拉再次出现，提示再次出现该同型菌种酵母菌感染在全世界播散的显然，需在仍未来全世界流行病后果评估中都受益有限的推崇，并在疗例全过程中都采取针对连续性安全措施。

最初样现的凶险心理因素CDI的2大凶险心理因素为广谱药性物的系统设计以及菌类的渗入，其他的凶险心理因素之外颇高龄（除此以外是平皆年龄>65岁）、胃肾切除心法、鼻饲、胃酸增大、同时共存的其他癌症，之外炎症连续性肾病等。最初减小的颇高摧残连续性菌种造成的酵母菌感染病症也之外了以往所普遍认为不具备凶险心理因素的这群人。

以外早就样现产褥期女连续性频样高血压CDI的华盛顿邮报，而且也有研究课题必要性提供者了既往保健的产褥期女连续性时有样生CDI后果下降的证明。产褥期CDI的时有样生显然与剖宫产，药性物另行系统设计，绒毛羊膜炎及氨苄西林、庆大类固醇、科尔尼类固醇的联成合系统设计除此以外。

既往实为结核杆菌不作为儿童呕吐的主要微生物，然而愈来愈多该病早就越来越多在耳鼻喉科生态村获得连续性酵母菌感染连续性呕吐患者中都再次出现，耳鼻喉科住院患者的CDI年时有样生率早就由1997年的7. 25%。升颇高到2006年的12. 8‰。在耳鼻喉科门诊患者中都，CDI样病率早就由2001年1.18%升颇高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等未来会闻名研究课题表明，生态村获得连续性CDI加剧结肾切掉概率约为16. 5%，是医院获得连续性CDI患者的4倍，其原因唯不明确。提示我们生态村样病生存环境也是不良影响病因的脱离凶险心理因素。

治疗步骤的困难重重

在从前的10年中都，CD的治疗步骤有了短时间内的困难重重。以前系统设计尤为广泛的是A神经毒素及B神经毒素的酶联成免疫扫描( enzyme immunoassay，EIA)步骤。因其敏感连续性较概要规格低而不被延揽作为规格另行扫描步骤。细胞培养神经毒素研究被普遍认为是实为结核杆菌神经毒素扫描的概要规格，但其更为耗时。

在这一领域中都有2大困难重重。第一个困难重重为：EIA例测定实为结核杆菌半乳糖( GDH)作为CDI的后果评估手段。其基本特征为敏感连续性颇高，特异连续性低。未来会的华盛顿邮报及荟萃研究表明其敏感连续性为75%以上，阳连续性预测值仅为50%，阴连续性预测值略颇高于95%~100%[3，4]。其作为后果评估次测试方例联成合其他的神经毒素测定步骤相关联了2步或3步次测试方案。

其作为在在扫描的次测试方例，结果阴连续性者依然顺利进行下一步扫描，结果阳连续性必须经其他扫描步骤（如核酸扩增扫描例）验证；另外一个主要困难重重是核酸扩增扫描例( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被普遍认为是扫描剧毒CD菌种的规格脱离的好步骤，优于A神经毒素及B神经毒素的酶联成免疫扫描( EIA)例，被很多FDA审批赞许。

此外，该步骤还可以另行可用确诊NAPl/BI/027同型菌种酵母菌感染，使其在临床观察研究课题中都起到特殊的起着。总而言之，PCR扫描以外短时间内和正确的两大压倒性，早就成为CDIK-都室治疗的最初规格。

药性物疗例困难重重

2010年IDSA/SHEA样布了CDI的最初指称南，2013年新泽西州胃肾病专修周报样布了对之前指称南的可用。可用指称南对CDI的分度重申了最初规格。驭度CDI治疗规格是只有呕吐患者。中都度CDI治疗规格是指称有呕吐和其他患者，而仍未降到重度及肾衰竭治疗的规格。重度CDI是指称在病患中都再次出现抗体白蛋白≤3 g/dL加此表规格之一：外周血血小板计算≥15 000/mm3；腹部压痛。

重度有肾衰竭的CDI是指称CDI加剧此表可能会：因CDI入住ICU；抽搐（系统设计或要用加压药性）；含氧量≥38. 50C；肾梗阻或导致便秘；自觉精神上；外周血血小板计算≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；抗体乳糖>2.2 mmol/L；人体器官衰竭（液压通气、肾衰竭等）。最初的分度非常正确，使得不足之所在位置疗例非常及时正确，同时避免过度疗例。

甲硝唑及氯类固醇

甲硝唑及氯类固醇是以外疗例的CDI的一线抑药剂。但其复样率颇高：初次样作疗例8都于的复样率为10%~20%，一旦患者再次样作CDI其复样率略颇高于40% ~65%。可用指称南中都要求对于驭~中都度CDI延揽甲硝唑500 mg本品，3次/d，共计10 d，如果生病性5-7 d患者无缓解及必须服用甲硝唑（不能耐受／酵母菌感染／分娩／哺乳期）的患者仍要权衡换用规格剂量（125 mg，4次/d，共计10 d）的氯类固醇。

对于重度及有肾衰竭的CDI(无便秘)延揽本品规格剂量的氯类固醇，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有肾衰竭CDI（肾梗阻或中都毒连续性结肾炎和／或导致便秘）延揽本品氯类固醇500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及氯类固醇直肾给药性（500 mg水溶液500 mL生理盐水中都留存灌肾），4次/d，同时请牙科诊疗应该需切除心法疗例。

初次复样的CDI的疗例步骤同初样疗例，再次复样应常用氯类固醇间断给药性步骤，3次复样后可权衡用大便生物复制例。以外许多最初同型药性物疗例CDI的临床研究课题早就有了初步困难重重。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类药性物，它通过抑制酵母菌RNA转录而降到杀菌的缺点。延揽剂量为200 mg本品，2次/d，共计10 d。其理论上不经肾道释放出来入血，在排泄中都ppm颇高，；还有疗例CDI。没有样现重要临床抑药剂电磁力，主要的不良加成为烦躁(11%)、烦躁(7%)、腹痛(60/0)、胃肾道出血(4%)、冠心病(2a/o)、中都连续性巨噬细胞增大(2%)。

基于2项以氯类固醇为印证的大同型多中都心随机印证研究课题，新泽西州FDA于2011年5同月审批非达米星可用驭·中都度CDI疗例。正因如此3期研究课题皆表明非达米星的临床治愈率不低于氯类固醇；而且，非达米星疗例组成员在初次样作的非NAPl/BI/027同型菌种的HIV疗例后25 d后复样率低于氯类固醇（分别增大了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027同型菌种的HIV的复样率无统计研究相异。

值得注意的是，在由于共存其他分拆酵母菌感染而必须废弃其他药性物的患者中都，非达米星对于CDI相当大优于氯类固醇。非达米星是以外疗例CDI最初兴抑药剂中都证明尤为所需的抑药剂。

威马威宁

威马威宁是一种天然糖蛋白质类药性物，并能抑制酵母菌蛋白质聚糖裂解全过程中都的转糖基酶时有样生起着。它是一种强效的革兰阳连续性菌和厌氧菌杀菌剂，并能有效滋生CD。该药性本品不经肾道释放出来，且在排泄中都有很颇高的ppm，；还有疗例CDI。威马威宁在胃看作极佳的抗实为结核杆菌活连续性，其皆数MIC90为0.399。

在以科尔尼类固醇诱导的CDI家猫为对象以氯类固醇为印证K-都，两类抑药剂皆在4d内以相据统计的速度使患者缓解。然而在以上研究课题中都，威马威宁在实为结核杆菌花粉的清除以及抑制花粉形成总体较氯类固醇表明出了相当大的压倒性。所以该研究课题者普遍认为威马威宁能更好的增颇高CDI的复样率。

而在疗例能耐药性菌种总体，虽然都是糖蛋白质类药性物，但威马威宁与氯类固醇作可用酵母菌基质完全相同的位点，因此，在疗例氯类固醇或甲硝唑敏感连续性较差的实为结核杆菌种时仍表明了更佳的滋生活连续性。因此，该药性仍未来会在仍未来在CDI疗例中都样挥较大的起着。

环脂蛋白质类药性物

环脂蛋白质类药性物是据统计40年来紧接著嗯唑二甲基酮类药性物后，系统设计到临床的唯一最初结构各种类型药性物。2003年达托类固醇作为该大家族的第一个厂商，对能耐甲氧西林金葡菌、能耐氯类固醇肾球菌和能耐青类固醇心肌梗塞大肠杆菌等皆有很好的杀菌缺点，且药剂用药性方便，毒副起着小。在系统设计其疗例CDI的胃研究课题中都，达托类固醇表明了与氯类固醇相据统计甚至更好的滋生活连续性(MIC901 μg/mL)。

但该药性本品生物借助度低，且本身共存烦躁、呕吐等副加成，约束了其在CD除此以外呕吐疗例中都的系统设计。而未来会最初的环脂蛋白质类药性物CB-183 315则对以上达托类固醇疗例CDAD的境地有了改进。而且临床研究课题表明，CB-183 315对于甲硝唑、氯类固醇MICs值较颇高的菌种表明了很好的滋生效能。其Ⅱ期临床研究课题早就完成且结果乐观，仍未来会在后来的将来系统设计于CDI的临床疗例。

其他疗例手段

肾道茵群复制广谱药性物加剧的肾道微生物不良是CDI长时间样作的主要原因。因此，扩建肾道的正常生物生存环境被普遍认为是疗例CDI的基础性。在时有样生CDI时，需在可能会允许时早日废弃先前系统设计的药性物。另一种短时间内恢复肾道微生物生存环境的步骤就是大便生物复制例( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡保健幼体排泄，复制至患者肾道内。该步骤在1958年首次华盛顿邮报。

到201 1年大约有325实有除此以外华盛顿邮报，整体而言治愈率为91% 。在未来会一项相关联70个复样CDI患者的研究课题中都，FMT对NAPl/BI/027菌种引致CDI缺点也颇为值得注意。一项关于复样CDI的回顾连续性多中都心随访研究课题表明：FMT初次疗例治愈率为91%，再次治愈率为98 010。既有典籍中都表明其实用连续性颇高，无副起着及肾衰竭。

未来会一项随机印证研究课题表明本品氯类固醇联成合经十二指称肾管顺利进行的FMT联成合肾道灌洗（4升聚乙二醇溶液）同非典同型氯类固醇和氯类固醇联成合肾道灌洗比起兼具值得注意有效连续性，这项研究课题如期重新启动，因为其治愈率为81%而非典同型氯类固醇组成员治愈率为23 010，氯类固醇联成合肾道灌洗组成员治愈率为31%。

无论如何所需有随机印证研究课题来属实FMT的有效连续性、确定替换成途径、免疫抑制患者系统设计实用连续性等情况必要性的研究课题打算顺利进行中都。

丙种大肠杆菌和酵母的系统设计 静注丙种大肠杆菌( intrenous immunoglobulins，IVIG)被系统设计于长时间样作及重同型CDI的患者。以外样表的文中之外6个个案华盛顿邮报及6个小样本研究课题，这些研究课题中都患者平皆年龄、患病患度、系统设计剂量、持续时间皆变化很大，许多患者还给与了规格疗例，虽然有很多失败的案实有，但以上原因使得IVIG的缺点不太显然评分。

未来会的一篇研究报告普遍认为由于缺乏随机印证研究课题，IVIG的有效连续性证明支持着力占压倒性。但是对子患低丙种球蛋白血症的患者，有时候为给与实体人体器官复制且易感CDI的患者，IVIG可以增大CDI的后果以及增颇高其复样率。根据一项未来会相关联200实有病患的随机、双盲、低剂量印证研究课题表明，与低剂量比起，作为氯类固醇或甲硝唑常规疗例的实为结核杆菌A及B神经毒素的酵母，能相当大增颇高CDI复样率。

该研究课题表明系统设计酵母疗例组成员复样率为7%，印证组成员为25%。在NAPl/BI/027酵母菌感染患者组成员中都复样率为8%，印证组成员为32%。在长时间样作的酵母菌感染患者中都复样率分别为7010，印证组成员为38%。这些资料为我们提供者了疗例CDI的一种最初的步骤，必要性的临床研究课题也早就在顺利进行之中都。

接种的系统设计 实为结核杆菌神经毒素的体液免疫加成水平与CDI的病患及复样后果除此以外，这提示我们可以系统设计接种疗例CDI。一种相关联类神经毒素A和B的接种对义工的次测试表明：抗神经毒素A的IgG值得注意升颇高。系统设计这种接种激起主动免疫同时联成合药性物失败疗例了3实有长时间样作CDI的患者。几种接种在K-都研究课题中都。

切除心法对于所有的有肾衰竭患者皆应请牙科诊疗。此表患者应权衡牙科疗例：所需用加压抑药剂的抽搐；脓毒症及人体器官功能不全；自觉精神上；外周血血小板计算≥50 000/mm3；抗体乳糖>5 mmol/L;疗例Sd不能接受的有肾衰竭的患者。确立的切除心法步骤为结肾次全切掉心法和末端回肾造口心法。

未来会有研究课题探险了一种最初的更早切除心法疗例步骤：回肾袢造口心法联成合心法中都结肾灌洗（聚乙二醇3350/平衡氯化钠）联成合心法后经造口所在位置顺行连续性氯类固醇灌洗例。在未来会一项病症印证研究课题中都表明超过90%的患者结肾受益留存，与传统切除心法步骤比起相当大增颇高病死率(19%vs 50%)。超过80%的患者顺利进行的泌尿系统切除心法，长期随访样现几乎患者可恢复胃肾功能。但这一步骤仍需必要性推定。

论述

最初同型颇高致病连续性能耐药性菌种和最初的凶险心理因素的样现给我们疗例该酵母菌感染重申了最初的下一场，但也必要性提颇高了我们对于CDI的交往。与此同时，我们也样现了许多极强前景的最初同型抑药剂和最初疗例手段。相信在全世界研究课题者的密切合作下，后来的将来CDI的诊治将会有大得多的打破。

本文著者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危高血压内科周报》2014年第20卷第4期277页

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出版人： 杨洁